Aucun prérequis n’est exigé.
La formation est accessible à tout infirmier diplômé d’État, quel que soit son mode ou lieu d’exercice, souhaitant actualiser et consolider ses connaissances en évaluation clinique, coordination interprofessionnelle et organisation du suivi des seniors à risque de perte d’autonomie.

Objectif global : Identifier les facteurs de risque et les signes précoces de perte d’autonomie chez la personne âgée à domicile.

45 min : Vieillissement et fragilité : enjeux de santé publique
Objectif spécifique : Décrire les mécanismes du vieillissement et leurs impacts sur la santé et l’autonomie.
Contenus : Vieillissement physiologique, fragilité, dépendance, données épidémiologiques.
Méthode : Exposé interactif + quiz de compréhension.
Supports : Diaporama, graphiques HAS, fiches Santé publique France.

1 h : Repérage précoce de la perte d’autonomie
Objectif spécifique : Identifier les indicateurs de fragilité et les critères d’alerte.
Contenus : Évaluation motrice, nutritionnelle, cognitive et environnementale.
Méthode : Analyse de dossier fictif + échanges collectifs.
Supports : Grilles de repérage (GIR, ADL, MMS simplifié), étude de cas écrite.

1 h : Facteurs aggravants et situations à risque
Objectif spécifique : Analyser les comorbidités et conditions favorisant la perte d’autonomie.
Contenus : Dénutrition, chutes, isolement, polymédication, troubles cognitifs.
Méthode : Étude de situations contextualisées + restitution.
Supports : Cas écrits, recommandations HAS, outils d’évaluation.

45 min : Synthèse et hiérarchisation des priorités
Objectif spécifique : Identifier les priorités de suivi selon le profil du patient.
Méthode : Discussion guidée + quiz récapitulatif.
Supports : Diaporama de synthèse, grille d’analyse commune.

Objectif global : Décrire les outils d’évaluation clinique et les modalités de coordination entre professionnels.

45 min : Outils d’évaluation clinique infirmière
Objectif spécifique : Décrire les outils standardisés d’évaluation du senior à domicile.
Contenus : Observation clinique, constantes vitales, évaluation de la douleur, hydratation, cognition.
Méthode : Étude de cas fictif + restitution collective.
Supports : Dossier patient simulé, grilles d’observation, référentiels HAS.

1 h : Coordination interprofessionnelle et parcours de soins
Objectif spécifique : Expliquer l’organisation des échanges et la coordination entre les acteurs.
Contenus : Rôle du médecin traitant, SSIAD, APA, kinésithérapeute, ergothérapeute, pharmacien.
Méthode : Analyse organisationnelle sur scénario écrit.
Supports : Diagramme de coordination, plan de suivi type.

1 h : Traçabilité et continuité du suivi infirmier
Objectif spécifique : Décrire les principes de traçabilité et de transmission professionnelle.
Contenus : Dossier de soins, DMP, transmissions orales/écrites, continuité ville-hôpital.
Méthode : Étude d’un dossier patient fictif + restitution collective.
Supports : Modèle de transmissions, fiches de suivi, diaporama.

45 min : Discussion collective et synthèse
Objectif spécifique : Identifier les bonnes pratiques de communication et de coordination.
Méthode : Échanges guidés + quiz formatif.
Supports : Fiche récapitulative, support de synthèse.

Objectif global : Analyser les mesures de prévention adaptées aux besoins des seniors à domicile.

45 min : Prévention de la dénutrition et de la déshydratation
Objectif spécifique : Expliquer les critères de dépistage et les mesures de prévention adaptées.
Contenus : Suivi du poids, bilan alimentaire, recommandations HAS, hydratation.
Méthode : Étude de situation écrite + discussion collective.
Supports : Fiches HAS, grilles de suivi nutritionnel.

1 h : Prévention des chutes et de la iatrogénie médicamenteuse
Objectif spécifique : Identifier les risques liés à la polymédication et aux troubles de l’équilibre.
Contenus : Facteurs de chute, interactions médicamenteuses, adaptation du domicile.
Méthode : Étude de cas clinique fictif + restitution.
Supports : Cas anonymisés, check-lists, référentiels HAS.

1 h 15 : Accompagnement du maintien de l’autonomie
Objectif spécifique : Analyser le rôle infirmier dans le soutien à l’autonomie et la prévention du repli social.
Contenus : Motivation, coordination avec les aidants, dispositifs de maintien à domicile.
Méthode : Travail en sous-groupes à partir de scénarios écrits.
Supports : Cas fictifs, fiches outils, diaporama.

30 min : Synthèse collective
Objectif spécifique : Hiérarchiser les priorités d’action selon le profil du patient.
Méthode : Restitution + quiz de clôture.
Supports : Fiche synthèse, diaporama récapitulatif.

Objectif global : Analyser des situations de suivi complexes et construire un plan d’action professionnel.

1 h : Analyse de situations professionnelles contextualisées n°1– Senior à risque de chute et isolement social (voir annexe 1)
Objectif spécifique : Analyser la situation et proposer des axes de coordination adaptés.
Méthode :
Analyse écrite d’un dossier fictif .
Travail collaboratif encadré à partir de documents fournis (sans mise en situation, sans jeu de rôle, sans simulation).
Restitution orale collective, guidée par l’intervenant.
Supports : Cas complet (situation du patient, environnement, traitements, observations IDE), grille de suivi, référentiels HAS.
Référentiel mobilisé : Séquence construite en appui sur les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) concernant le repérage de la fragilité et la prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées (HAS 2019, 2022).

1 h : Analyse de situations professionnelles contextualisées n°2 – Senior polymédiqué et dénutri (voir annexe 2)
Objectif spécifique : Identifier les priorités de surveillance et les relais de coordination nécessaires.
Méthode :
Analyse écrite d’un dossier fictif.
Travail collaboratif encadré à partir de documents fournis (sans mise en situation, sans jeu de rôle, sans simulation).
Restitution orale collective, guidée par l’intervenant.
Supports : Cas clinique complet, Tableau des traitements et risques associés, Grille HAS : repérage dénutrition / fragilité, Schéma de coordination du parcours de soins
Référentiels mobilisés :
HAS – Repérage de la dénutrition (2021)
HAS – Fragilité et risque de perte d’autonomie (2019/2022)

1 h : Élaboration du plan d’action individuel de mise en œuvre
Objectif spécifique : Définir les axes d’amélioration personnelle en lien avec la pratique quotidienne.
Méthode : Réflexion individuelle + restitution plénière.
Supports : Modèle de plan d’action individuel, grille d’autoévaluation.

30 min : Post-test et conclusion
Objectif spécifique : Évaluer la progression des connaissances.
Méthode : QCM en ligne + feedback collectif.
Supports : Questionnaire numérique, fiche de synthèse finale.

Cette action de formation s’inscrit dans le cadre des orientations nationales prioritaires du DPC 2023-2025,
et plus particulièrement dans l’orientation n°27 – Repérage et prise en soins précoce du risque de perte d’autonomie pour les seniors résidant à leur domicile.

Elle s’appuie sur les recommandations actualisées de la Haute Autorité de Santé (HAS),
ainsi que sur les référentiels de Santé publique France relatifs à la prévention de la fragilité, à la coordination du parcours de soins et à la continuité du suivi infirmier des personnes âgées.

Cette formation vise à renforcer les compétences des infirmiers dans l’évaluation clinique, la coordination interprofessionnelle et la mise en œuvre d’actions préventives adaptées,
dans un objectif d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité et de la traçabilité des soins à domicile.